Depresyonun Psikodinamiği

Depresyonun Psikodinamiği


Psikodinamik yaklaşım içinde depresyonun neden ve patogenezine ilişkin temel kavramlar köklerini Freud`un çocukluk cinselliğiyle ilgili kişilik teorileri ve intrapsişik çatışma düşüncesinden alır ve diğer paralel psikanalitik düşüncelere de [içgüdü teorisinden ego ve kendilik psikolojisine] yakındır.

Freud`un psikoseksüel gelişme dönemleri üzerine oturtulmuş regresyon modeli depresyonu şöyle açıklar:Oral döneme ilişkin çözümlenmemiş çatışma,yetersiz oral doyum  veya aşırı oral ihtiyaçla doğrudan ilişkili ve arzulanan fakat engellenmiş bir cinsel objenin yenilip yutularak tahrip edilmesine  yönelik  bilinçdışı bir istek .Depresif kişilerin bilinç dışı fikirleri  ve çoğu zaman bilinçli düşünceleri,yiyebilecekleri insan veya insan parçacıkları fantezileriyle  doludur.

Psikanalitik bakış açısıyla depresyon incelemeleri,ilk kez 1911 de Abraham`ın  ağır melankolili ve manik-depresif bozukluğu olan 6 olguyu  yayınlamasıyla gündeme gelmiştir.

Abraham 1924 yılında depresyonla ilgili teorisini küçük çocuk ile annesi arasındaki sevgi ilişkisinde düşkırıklıklarının olduğunu da kapsayacak biçimde genişletmiştir.

Freud ve Abraham tarafından geliştirilen klasik psikanalitik  teoriye göre,depresyonda,hayalde ya da gerçekte bir sevgi nesnesinin kaybı söz konusudur ve buna bağlı olarak kişinin  benliğinde bir yoksullaşma,boşluk,terk edilmişlik duygularıyla birlikte özdeğerde [self-esteem] belirgin azalma veya yok olma vardır.Bu görüşe göre depresyon kaybedilen  nesneye karşı duyulan düşmanca duyguların,saldırgan dürtülerin kişinin kendine  dönmesidir. Kişi içe alma ile, kaybedilen nesneyle özdeşim kurar.Bu,kaybın travmasına ve onun  ruhsal sonuçlarına karşı bir savunmadır.

1.Depresyonda geç oral,erken anal döneme saplanma olduğu belirtilmektedir.Depresif kişilerde  regresyon oral ve anal döneme kadar uzanan bir gerileme mevcuttur.

2.Bu kişilerde içe alınan nesneye karşı duyulan sevgi-nefret gibi ikilemli [ambivalan]duygularda bu dönemlerde saplanmalar vardır.

3.Ayrıca,Freud`a göre sorun, depresif kişilerin ilk çocukluk dönemlerinde, özellikle ödipus karmaşasının çözümü öncesinde önemli narsisistik yaralanmalar yaşamış olmaları ve yaşamın sonraki devrelerinde benzer yaralanmaların meydana gelmesinden  kaynaklanır.

Bunlar uğradıkları hayal kırıklıklarından dolayı,yaşamları boyunca dış narsisistik destekler peşinde koşar,diğer insanlara karşı  yakınlık,sevgi ve regresif bağımlılık duyguları taşırlar.Bu narsisistik destek arayışları yüzünden üstbenliğin [süperego] gelişmesini de bozarak,affetmeyen,cezalandırıcı,katı bir üstbenlik geliştirirler.Oral bağımlılığı olan bu kişiler gereksinimlerini ancak boyun eğerek  ya da kendilerini beğendirerek karşılama eğiliminde olduklarından,saldırganlık,öfke gibi duygular sürekli olarak bastırılmakta ya da zıt tepkiler kurulmaktadır.Katı ve eleştirici üstbenlik,bu duyguların boşaltılmasına izin vermemektedir.Yine bu kişilerin  bütün ilişkilerinde,diğer kişilere karşı yaşanan  bilinçli sevgi yanında,bilinç  altında yaşanan öfke,nefret gibi ambivalan duygular vardır.

Yas ve melankoli arasındaki ilişki,benzerlikler ve farklılıklar önce K.Abraham tarafından 1912`de ele alınmıştır.Daha sonra da Freud “Yas ve Melankoli” kitabında konuyu ele almıştır.Yas`ta gerçek bir nesne kaybı olurken depresyonda gerçekte kayıp olur ya da olmaz ama kişide bir sevgi nesnesini kaybetme vardır.Deprese hastanın egosu kaybedilen nesne ile özdeşleşmiştir.Bu kişiye karşı aynı zamanda ikilemli [ambivalan] duygular taşımaktadır.Freud,depresyonun ikilem duyulan [ambivalan olunan] nesnenin içe alımı  sonucu olduğunu belirtmiştir.Deprese hastanın içindeki bu nesneye yoğunlaşan öfke,self değersizleşmesi ile depresyon belirtileri  oluşmaktadır.Freud bu yüzden melankolinin üç ön şartı olarak nesne kaybı,ambivalans ve libidonun egoya geri dönmesi olarak göstermiştir.

Kişinin öfkesi ve hayal kırıklığı gerçek nesneye yöneleceğine kişinin kendine dönmektedir.Depresif duygulanımın altında bastırılmış öfke yatmaktadır.

Geleneksel psikanalitik teorinin temelinde,Abraham,melankolinin patogenezindeki beş etkeni şöyle sıralamıştır:Oral erotizme aşırı yapısal yatkınlık;psikoseksüel gelişimde  oral dönem saplantısı;çocuklukta,sevgiyle ilgili erken ve tekrarlayan düş kırıklıkları; ilk büyük gelişimsel düşkırıklığının ödipal arzuların çözümlenmesinden önce olması ve birincil düşkırıklığının sonraki yaşamında da tekrarlanması.Güçlü süperegosu yüzünden saldırgan duygularını dışa vuramayan birey bu duyguları kendine yöneltir.Yani burada dürtüler;id [alt benlik],süperego [üstbenlik] ve ego [benlik] diye bilinen üç sistem arasında bir çatışma [intersistemik çatışma] bulunmaktadır.Böylece benlik saygısı düşer ve kişi kendisini suçlamaya başlar.Bu arada kaybettiği sevgi nesnesini yeniden kazanabilme amacıyla bu sevgi nesnesini benliğe içe almaktadır.Giderek saldırgan duygular benliğe daha fazla yöneltilir,benlik saygısı,benlik değeri azalır,kaybolur ve böylece ortaya çıkan tablo bir  depresyondur.Yoğun suçluluk duygusu ve aşağılanma sonucu benlik üstbenliğin baskılarına dayanamaz hale gelebilir ve kendisini  tahrip etmeye,intihara yönelebilir.Kişinin kendisini ölüme bırakması ya da intiharının  benliğin üstbenlikten bağışlanma isteğiyle olduğu düşünülmektedir.

Kişide yoğun bir oral dönem saplantısı,güçlü bağımlılık ve sevilme arzusu;insan ilişkilerinde ikilemli duygular,bilinçli sevgi ve bilinçdışı nefretin birlikte olması gibi;katı ve cezalandırıcı süperegonun olması;nesne kaybının [gerçekte ya da imgesel] varlığı ve kaybedilen nesneye karşı bilinçdışı nefret duyguları;nefret duygularının benliğe döndürülmesi;sonuçta benlik değerinin düşmesi,benliğin güçsüzleşmesi ve kendisini süperegoya teslim etmesi.

Daha sonraki dinamik teoriler,obje ilişkileri ve kendilik gelişiminin önemini geniş biçimde artırmışlardır.

Rado,depresif kişinin narsisistik ihtiyaçları ve kendine güveni üzerine vurgu yapmıştır.O,depresyonu temelde bir çaresizlik duygusu olarak tanımlamıştır.Anhedoni veya hoş yaşantılardan zevk almada yetersizlik depresyon için bir anahtar fenomendir.Rado,melankolinin kişinin cezalandırıcı  süperegosu nedeniyle olduğuna inanır.Ona göre,hasta,ölmüş sevilen birine  duyduğu  bilinçdışı  düşmanca duygularından dolayı süperego tarafından cezalandırılmaktadır.Depresif kişinin özdeğeri kendi dışındaki narsisistik besleyicilere bağlıdır.Depresif kişilerin  güdüsünü “sevgi için bir büyük çığlık” olarak tanımlamıştır.Horney`e göre reddedici ana-baba tarafından yetiştirilen çocuk,yalnızlık ve güvensizlik duygusuyla büyür.Çocuğun  sevilmeye ihtiyacı vardır ama eleştirilmekten,reddedilmekten  korkar,böylece alınganlık,umutsuzluk duyguları ve depresyon olur.

Klein, sadece sevgi kaybı korkusu ile belirli olmayan ancak

nefret edilen objeye duyulan arzu ile ilgili suçluluk duygusuyla ilişkili “depresif pozisyon” diye adlandırdığı bir büyük ambivalans periyodunun olduğunu, eğer bu durum çözülmemişse çocuğu sonradan olacak depresyona yatkınlaştırdığını

öne sürmüştür. Sonraki yazılarında Klein, depresifin acı çekişi, eninde sonunda başlangıçtaki,egoya iyi nesne yerleştirmedeki yetersizlikten tembellenebilir ve böylece kişinin yoğun “kötülük” hissi selfin bir parçası olur,diye belirtmiştir.

Depresyon fenomenolojisinde büyük ya da küçük bir benlik değeri yitimi ön plandadır.Eğer benlik değerinin yitimi,başlıca dış desteklerin yitmesine bağlıysa,sübjektif formül:“Herşeyi yitirdim; dünya şimdi bomboş`tur; eğer süperegodan gelen iç desteklerin yitmesine bağlıysa:“Herşeyi yitirdim,çünkü hiçbir şeye layık değilim” şeklindedir.

Engelleyici nesnelere karşı düşmanlık,kişinin kendi egosuna düşmanlık biçimine dönüşmüştür.Bu kendinden nefret etme,bir suçluluk duygusu,yani egoyla süperego arasında  bir uyuşmazlık biçiminde görünür.Süperego olarak bilinen psişik yapının varlığı,ilk kez depresyonun incelenmesiyle tanınmıştır.Süperegonun ikili bir  görünümü vardır.Hem koruyucu hem de cezalandırıcı bir güçtür.Normal koşullarda birinci yönü ağır basar ve  ara sıra gelen cezalar uzlaşma amacıyla kabul edilir.Depresyonda geriye dönüş süperegonun birinci yönünü yok etmiştir.Ancak ego yinede uzlaşma girişimlerini sürdürür.Tüm depresif süreç,yıkılmış olan benlik değerinin yeniden kurulmasını amaçlayan  bir onarım çabası gibi görünmektedir.Narsisistik  desteklerin kesilmesi tüm psişik dengeyi bozmuştur.Depresif süreçte bu bozukluğu yarattığına  inanılan obje,aynı nedenle cezalandırılmakta ve tahrip edilmektedir;ancak obje, hastanın kendisinin bir bölümü haline gelmiştir.

Fenichel,depresif kişinin,erken çocuklukla ilgili bir narsisistik yara taşıdığını;örneğin ebeveyn ilişkilerinde travmatik,hoş olmayan durumlar,düşkırıklıkları olduğunu öne sürmüştür.

Bibring ,depresyonun merkezi sorunu  olarak oral saplanma kavramını değiştirmiş ve temel olarak özdeğer  kaybını  almıştır.Psikanalitik ego psikolojisi bakış açısıyla yaklaşan Bibring, benlik için  gerekli narsisistik emeller  karşısında egonun kendi çaresizliğinin farkına  varmasını depresyonda temel olarak görür.Ona göre  ego`nun benlik saygısını sağlayan emel ve gereksinimler [narsisistik emeller] üç grupta toplanır:Değerli,sevilen tanınan olmak,aşağı ve değersiz  olmamak;güçlü,üstün,güvenli,büyük olmak,güçsüz ve güvensiz olmamak;iyi ve seven olmak,saldırgan,yıkıcı,kırıcı olmamak. Diğer yandan egonun bu emelleri gerçekleştirmedeki güçsüzlüğünün [ister gerçek,ister hayali güçlük olsun]  ve çaresizliğinin farkına varması depresyona yol açar.Psikanalitik değimle belirtirsek depresyon ego,id,süperego arasındaki  bir çatışmadan değil,egonun kendi içindeki bir çatışmadan köklerini alır.Klasik psikanalitik görüşteki birinci derecede rol oynayan saldırgan dürtülerin bireyin kendine yöneltilmesi bu görüşe göre ikincildir.Kendi içindeki çatışma dolayısıyla saygısını kaybetmiş,güçsüz,çaresiz kalmış  olan ego,savunma güçlerini kullanamayarak süperegonun eline düşer,teslim olur ve verdiği cezaları kabullenir.

Bibring`den on yıl kadar sonra Sandler ve Joffe benzer bakış açısını sürdürmüşlerdir.Özdeğer düzenlenişinin depresyonun temeli olduğuna vurgu yapmışlar ancak özdeğer yerine daha az  sofistike buldukları “iyilik”i kullanmışlardır.“İyilik” durumunda herhangi bir azalma  otomatik olarak  disforik  bir durumla sonuçlanır.Nesne kaybı,sevgi kaybı fazla önemli değildir ve  depresyonun  nedeni olamaz.Yazarlar,başlangıçtaki disforik yanıtı,depresif bir “psikobiyolojik reaksiyon”  olarak adlandırmışlardır.Bunun depresyon  eşdeğeri olmadığı,bununla başa çıkamayan,kendini yeniden  “iyilik” halinde hissedemeyenlerin,başka “iyilik” kaynağı bulamayanların,zamanla giderek depresyona girdiklerini belirtmişlerdir.

Bowlby, anne-bebek arasındaki bağlanma bozukluklarını depresyon paradigması olarak görür.Eğer bebek erkenden ayrılmışsa ve uzun süre annesinden [veya diğer bakıcısı] ayrı kalmışsa yaşam boyu sürebilen depresyon,umutsuzluk ortaya çıkabilir.Bowlby ve başka yazarlar,çocukta emosyonun gelişiminin çocuğun anne figürüne bağlanmasındaki değişmelerle olduğunu göstermişlerdir.Bağlanma durumunun uzunluğundan dolayı insan yavruları ayrılmadan ve çaresizlik,yetersizlik duygularından çok incinebilir yapıdadırlar.

Sullivan,daha çok şizofreniye yoğunlaşmış olmasına  karşın, depresyonu de içeren tüm hastalıkların kişi ve psikolojik çevresi arasındaki kötü etkileşimden kaynaklandığına inanmıştır.

Freud`un formülasyonunu yeniden düzenleyen Jacobson,melankolik  hastaların,gerçekten,içe aldıkları o nesnelerin bütün özelliklerini almamalarına karşın,sevgi nesnelerini kaybetmiş,değersizlermiş gibi davrandıklarını öne sürmüştür.Sonra self,kendini kötü nesne olarak hisseder [yaşantılar] ve sonuçta,bu kötü iç nesne veya kaybedilen dış sevgi nesnesi sadistik süperegoya dönüştürülür.Daha sonra ego; zalim,güçlü annesinin eziyet ettiği,çaresiz,güçsüz bir çocuk gibi süperegonun kurbanı olur.

Depresyonun özellikle ne zaman  psikozla,ne zaman nevrozla ilgili olduğunun metapsikolojisi onun açıklamalarıyla daha çok aydınlanmıştır.Küçük çocuk eğer iyi bakılırsa, normal olarak annesini idealize eder ki  o genellikle iç, diğer temsiller için dış modeldir.Benzer biçimde,anneyle ilgili bir düş kırıklığı,diğer temsillerde ve sonuçta self`te değersizleşmeye neden olur.Bu hastalık öncesi özellikleri taşıyan bir kişi,çevresel bir kayıp veya engellenme ile  karşılaştığında,öfke uyarılır,kaybın onarımında ilk başarısız  kullanımdan sonra,self temsiline döner. Jacobson,erken çocukluk çağlarındaki ambivalan ebeveyn ilişkileri üzerinde durmuştur.Buna göre çocuğun ego formasyonu gelişirken, anne-baba tümgüçlülüğüyle [omnipotens] ilgili katı ve olumsuz algılamaları sonucu,ebeveyn imgesi değer kaybetmekte,bu olumsuz algılama ve değer kaybı ise çocuğun benlik saygısının yıkımına  öncülük etmektedir.Çünkü çocukluk  benlik saygısının gelişiminde,olumlu ve idealize ebeveyn obje içe alınımı [introjeksiyon] önemli rol oynamaktadır.Eğer bu çocuklar, yaşamlarının sonraki dönemlerinde de benzer olaylarla  karşılaşırlarsa,depresyon ortaya çıkabilmektedir.Jacobson`un depresyon teorisi, ego psikolojisinin modern giysileri içinde olsa da, kendiliğe yöneltilen öfke hipotezinin ileri bir açılımını temsil eder.Klasik görüşün devamı niteliğindedir.

Kohut`un self`in biçimlenmesi ve restorasyonu konusundaki teorileri yeni bir bakış getirmiştir.Ona göre self [kendilik] ciddi biçimde hasara uğradığı veya yaralandığı zaman dürtüler yoğunlaşarak güçlenirler ve çocuk depresyondan kurtulmak için empatik olmayan ya da zaten varolmayan self-objelerinden daha önce yoğun deneyimlerinin olduğu oral,anal ve fallik duyumlara yönelir.Self psikolojisine göre deprese hasta self temsilcisinin olumlu boyutlarının duygulanımsal tonuyla ilişki kurma  yeteneğini yitirmiştir.Narsisistik yaralanmalar ve  depresyon arasında bir ilişki vardır.Narsisistik zedelenme  durumunda self`in yatışma gereksinimi devamlı ve temeldir.Olumlu tonlu self temsilcileriyle duygulanımsal ilişkiyi yaratmakla ilgili işlemleri öğrenme gereksinimi vardır.İşte  depresyonlu hastalardaki eksiklik,bu temel beceriden yoksun olmalarıdır.Self psikolojisi terimleriyle depresyona,self-objelerin self`in aynalama,ikizlik veya idealizasyon gereksinimlerinin  doyurulmasındaki yetersizlik sonucu oluşan bir çaresizlik olarak  bakılabilir.

Günümüz teorik kavramları klasik ve daha sonraki ego analitik ve self yapılarının bazılarını  almışlardır.Diğer psikopatolojiler gibi depresyon,bilinçdışı çatışmaların sonucu  sayılmaktadır ve vurgu,geçmişin  şimdiki nesne ilişkilerine etkisinedir.

Arieti,depresif kişilik organizasyonu  için iki temel örüntü ayırt etmiştir:“Dominant başkası” [depresif kişi yalnızca başka bir kişiye güvenir] ve “dominant amaç” [değerin dış kaynağı bazı büyük ihtirasların gerçekleştirilmesidir].Her iki tip de  çocukluk gelişiminde kendilik duygusuna ilişkin bir maladaptif [kötü uyumlu] tutumdan temel alır.“Dominant başkası”  genellikle eşlerdir ama bir örgüt veya ideal de  bu işlevi görebilir.

Beck`e göre depresyon yanlış düşünmeden dolayı olur.Kişinin kendisi [sorunlu,uyumsuz],dünya [zarar verici,cezalandırıcı] ve geleceği [yetersiz,yenilgilerle ve zorluklarla dolu] hakkındaki olumsuz düşüncelerine bilişsel üçlü adını verir.Düşünüşteki bu hatalar kişinin yaşam deneyimlerinden kaynaklanır.Bu varsayıma göre bireyin temelde yatan bu olumsuz  bilişsel tutumu,özgül ya da özgül olmayan stresle etkinleştiriliyor,canlanıyor ve buna koşut olan depresif durum ortaya çıkıyor.

Bu kurama göre çocuğun doğumundan başlayarak çocuğa hoş gelen ve tersine kötü gelen uyarılar,yaşantılar olmakta,ilk aylarda hoş olan ve olmayan yaşantılar,deneyimler ve doğal olarak obje ve self imaj ve temsilleri ayrışmamış olarak ama ayrı biçimde tutulmaktadırlar.O dönemde [2 haftadan sonra,6-8 aya kadar] egonun nesneyi self`ten ayırt etme özelliği henüz gelişmemiştir.Öte yandan egonun hoş ve hoş olmayan [iyi ve kötü]  yaşantıları bütünleştirecek gücü de gelişmemiştir.Giderek ego selfi objeden ayrıştırabilecek ve iyi ve kötüyü bir arada tutabilme yetisini kazanacak,insanların hep kötü ya da iyi [siyah-beyaz] olmadıkları,gri de olabileceklerinin ayırtına varacak ve sağlıklı bütünlük sağlanacaktır.Bu süreç bebeğin büyümesi sırasında sağlıklı işlemez ve çeşitli engellenmeler ve zorlanmalara maruz kalırsa yaşamın ilk aylarında doğal,olağan olan bölme [spliting] mekanizması ego tarafından sürekli  kullanılacak ve kişi sağlıksız bir kişilik organizasyonu [borderline,narsisistik vb.] geliştirecektir.

Nesne ilişkileri kuramı dikkate alınarak depresyonun  psikodinamiği incelendiğinde bireyin nesne ilişkilerindeki gelişim düzeyine göre depresyonun klinik tablosu değişmektedir.Self ve nesne ayrımının yapılmadığı bir gelişim basamağına  gerilemede psikotik depresyon,başka koşullarda da,başka tip depresyonlar ortaya çıkmaktadır.Bütünleşme döneminde bir sorun varsa borderline bir organizasyon ve ona özgü depresif durumlar olabilmektedir.Bütünleşme olmuşsa bu dönemdeki bir kişi depresyon geçirdiğinde suçluluk duygusu yaşar ve ayrıca kendilik değerinde ve benlik saygısında belirgin bir  azalma görülür.

Varoluşçu yaklaşımın  önde gelen yazarlarından M.Boss`a göre,depresif kişi,yaşam sorumluluklarını  üstlenme anlamında,kendisini varlığa ve yaşamın olanaklarına açamayan,dolayısıyla otantik [doğaya;dünyaya,başkalarına ve kendisine açık],bağımsız ve özgür olamayan bir kimsedir.Bu yüzden de hep kendisini başkalarının arzu,istek ve beklentilerine göre ayarlamaya;onların sevgilerini ve korumalarını yitirmemeye  uğraşmaktadır:Önünde açılan doğal bağlantı olanaklarını kullanmamak,depresif varoluşsal bir suçlulukla doldurmakta ve depresyonda görülen suçluluk ve kendini küçük görme eğilimlerine bu  varoluşsal suçluluk duygusu kaynaklık etmektedir.Depresyonda ortaya çıkan belirtilerin şiddeti depresifin önünde açılan doğal bağlantı olanaklarından vazgeçmesinin yani varoluşsal suçluluğun şiddetiyle orantılıdır.Depresyonlunun bağlanabildiği ne bir şimdi, ne de gelenek vardır.Bağlanabildiği tek zaman geçmiştir.

Öncü psikanalistler;obje kaybı,oral dönem saplantısı veya self temsillerinde değersizleşme kavramlarını kullanmış olsalar da yeni yaklaşımlar,çocukluk deneyimlerinin erişkin  depresyonuna yatkınlık oluşturduğunu ama ailesel ilişkiler,uyum becerilerinde engeller,aşırı bağımlılık veya hırsın zaman içinde yavaş  yavaş öğretilmesi gibi konuları temel almaktadırlar. Modern dinamik teoriye göre depresyon,şimdi,az ya da  çok,erken çocukluk  düşkırıklıkları ve kayıpları temelinde,aktüel self ve ego ideali arasındaki belirgin uygunsuzluktan dolayı zarar görmüş özdeğer,sevilmemiş ve cezalandırılmış self`in altında yatan  narsisistik öfkenin sürekliliği,tümgüçlü [omnipotent] arzulara karşı çaresizlik ve umutsuzluk duygusu,bebeklikte ortaya çıkmış,çözümlenmemiş sorunlarla ilgili intrapsişik çatışmaların yeniden etkinleşmesine bağlı olarak özerlik ve yakınlık kurmada güçlükler olmasının birleşimidir.

Yararlanılan Kaynaklar:Depresyon Psikoterapisi Kitabı Doç.Dr.Yusuf Alper

Kendilik Psikolojisi Heinz Kohut

Paylaş

Gelisim Psikiyatri