Borderline(Sınır) Kişilik Bozukluğu

Borderline(Sınır) Kişilik Bozukluğu


Borderline Kişilik Örgütsüzlüğü

Klinik deneyim ve uygulamalar Kernberg ‘in “borderline kişilik örgütlenmesi” kavramını tümüyle onaylamayı güçleştirmektedir.Bu hastaların sağaltımıyla uzun yıllar uğraştıktan sonra Celal Odağ, borderline hastalarda örgütlenme yerine “ geniş kapsamlı bir örgütsüzlüğün” olduğunu savunmuştur.Benliğin örgütleme (organization), bütünleme (integration), ve bireşim (synthesis)işlevlerindeki bozukluklar bu “geniş kapsamlı örgütsüzlüğün “ temel belirleyicileridir.
Ayrıca Kernberg ‘in ruhsal ögelerin “iyiler” ve “kötüler” doğrultusunda geliştikleri savını tümüyle onaylamak da oldukça güçtür. Çünkü bireysel ruhsal gelişim böylesi basit bir ayrıma sığmayan çok yanlı, iç içe ve karmaşık süreçleri içerir.Normal ruhsal gelişiminde örgütlenmiş,olgunlaşmış, ve “tamlığı” nı, “bütünlüğü”nü kazanmış ruhsal yapı,bireylerin güvenini,kendileriyle barışıklığını,kendilerini ve başkalarını anlayabilecek derinliği, sevebilme yetilerinin gelişmesini ve estetiğin kazanılmasını sağlar. Bu “bütünlük” ve “tamlık”, anksiyeteyi etkin bir biçimde engelleyen etkili bir savunmadır.
Borderline hastaların dürtü ve duygularındaki hızlı değişmeler,yapısal birimlerdeki iyiler ve kötüler ayrımlaşmasını çok aşan dağınıklık, ilişkilerde izlenen karmaşa, yaygın ve yoğun anksiyete, geniş kapsamlı bozukluğun başlıca belirtileridir.Kanımca tamlığını ve bütünlüğünü sağlayamamış, yani örgütlenememiş ruhsal yapı
a)her ruhsal öğenin anksiyete nedeni olmasını kolaylaştırmakta ve
b) benliğin anksiyete nedeni olan her ruhsal öğeyi aynı zamanda savunma amaçlı olarak kullanmasına olanak sağlamaktadır. Klinik deneyimler, bu işlevlerin “bölme” den (splitting) daha da yaygın olduğu izlenimini verir.
KERNBERG ’İN BORDERLİNE KİŞİLİK ÖRGÜTLENMESİ KAVRAMI
Kernberg bu hastalığı özgül bir kişilik örgütlenmesi olarak görür ve “Borderline Kişilik Örgütlenmesi” adını verir. Böylece borderline kişilik örgütlenmesi kavramı ile bu hastalığın tanımlayıcı (deskriptif) tanısına ve dinamik nedenlerine bir açıklık kazandırır. Kernberg ‘ e göre borderline kişilik örgütlenmesinin tanı ölçütleri şunlardır:
1.Kimlik dağılması
2.İlkel savunma düzenekleri
3.Gerçeği değerlendirme yetisindeki bozukluklar ve güçsüz benlik.
1.Kimlik Dağılması
Kernberg ‘e göre kimlik dağılması kendilik (self) ile nesnelerin (objects) bütünleşmesindeki (integration) bir bozukluktur.Boşluk duygusu, çelişkili davranışlar, kendiliğin ve başkalarının değişik zamanlarda değişik bir biçimde algılanması bunlara eklenir.Hastaların psikoterapi görüşmesinde kendilerini ya da başkalarını bütünlüğü olan bir insan olarak anlatamaması kimlik dağılmasının bir belirtisidir.
2.İlkel Savunma Düzenekleri
İlkel savunmaların merkezinde bölme bulunur.Bölme kısaca tanımlanırsa,iyi ve kötü tasarımların bütünleşememesi gibi yapısal bir bozukluğun benlik tarafından savunma amaçlı olarak etkin bir biçimde kullanılmasıdır.Amaçlardan biri kötü ve iyilerin bütünleşmesinden doğacak korkuların azaltılması, bir diğer amaç ise iyi nesnelerin kötülerden korunmasıdır.Bölme yalnız başına ve aşağı düzeydeki başka ruhsal ögelerden soyutlanmış olarak ortaya çıkmaz.Bir yandan ikili (diadic) ilişkiler, yoğun ilkel duygular ve ilkel tasarımlarla birlikteyken, bir yandan da başka ilkel savunma düzenekleri tarafından desteklenir.İlkel düzeydeki yadsıma, ilkel ülküleştirme (primitive idealization), yansıtmalı özdeşim (projective identification), aşırı yücelterek ya da aşırı değersizleştirerek kontrol etme bölmeyi destekleyen savunma düzeneklerinin başlıcalarıdır.
3.Gerçeği Değerlendirme Yetisindeki Bozukluklar ve Güçsüz Benlik
Gerçeği değerlendirme yetisi bozukluklar gösterir,ancak borderline hastalar iç uyaranları dış uyaranlardan, kendilerini başkalarından ayırabilirler.Yabancılaştırdıkları ve değiştikleri duygusu ortaya çıksa da gerçekle ilişkileri kopmaz.Bu nitelikleri ile psikozlardan ayrılırlar.Bazen psikoz belirtileri gösterseler de bunlar kısa süreli ve geçicidir.Gerçeği değerlendirme yetisi bozukluklarına güçsüz bir benlik eşlik eder. Yetersiz dürtü kontrolü,engellenmelere dayanma gücündeki yetersizlik ve ilkel savunmaların varlığı güçsüz bir benliğin belirtileridir. Aşırı patolojik ilişkilerin ve ilkel tasarımların varlığı da güçsüz benliğin tanısal belirtileri arasında sayılmalıdır.
Yas tutamama,dış nesnelere bağımlılık ve duyguları yaşamak yerine eyleme vurma, borderline kişilik örgütlenmesi gösteren bireylerin diğer önemli özellikleridir.Bu kişiler yitirilmiş nesnelerin tasarımlarını bölerler.Bölmenin tasarımlarla özdeşimi güçleştirdiği ve bunun yas tutmayı engellediği belirtilmektedir. Borderline hastalar uydu konumunda kalmayı yeğlerler, çünkü onlara göre yakınlık kötü anne ile sembiyoz, uzaklık ise iyi annenin yitimi ve yalnızlık demektir.her ikisi de korku verir.En iyisi anne ya da onu simgeleyen bir nesnenin uydu gibi çevresinde kalmaktır. Tıpkı pervane böceklerinin sürekli ışık etrafında uçarak ışıktan uzaklaşamamaları gibi (Volkan 1992).
Kernberg’ e göre Borderline Kişilik Örgütlenmesi bir gelişim bozukluğudur ve gelişimin aşamaları şöyle sıralanır:
1.Normal Otizm Dönemi (Doğumdan sonraki ilk dört hafta)
Doğumdan sonraki ilk dört hafta (ilk ay) normal otizm dönemidir.Anne çocuk ilişkilerinin içe atıldığı (introjection) dönemdir. İçe atımda “iyi” nitelikte olanlar önceliklidir.Otistik psikozlar bu devreye saplanma sonucu ortaya çıkarlar.
2.Ayrımlaşmamış Nesne ve Kendilik Tasarımları Dönemi(2-8 ay)
Bu dönemde haz veren,ödüllendirilen ve doyurucu “iyi kendilik ve iyi nesne” birimlerinin gelişmesi ardından engelleyen ve cezalandırılan,”kötü kendilik ve kötü nesne” birimlerinin gelişmesi gelir.Bu birimler kendiliğin çekirdekleri konumundadırlar,içlerindeki kendilik ve nesne tasarımları birbirlerinden ayrımlaşmamıştır.Gerileme,dönemin baskın işlevidir. Sembiyotik çocuk psikozları,şizofreni ve psikotik depresyonlar bu dönemin engellenmeleri ve bu dönem saplanmalar sonucu ortaya çıkar. Daha sonraki örselenmeler gerilemeyi ve yeniden sembiyoza girmeyi kolaylaştırır.
3.Kendilik ve Nesne Tasarımlarının Birbirlerinden Ayrımlaşmaya Başladıkları Dönem(8-36 ay)
Önce “iyi nesne-iyi kendilik” birimlerinde “iyi nesne” ve “iyi kendilik” tasarımlrı ayrımlaşır.Bunu “kötü nesne-kötü kendilik” birimlerindeki “kötü kendilik” ve “kötü nesne” tasarımlarının ayrımlaşması izler. Bu ayrımlaşma sonucu ortaya “iyi nesne “ , “iyi kendilik”,”kötü nesne” ve “kötü kendilik” olmak üzere dört ayrı tasarım çıkar.
Kernberg ’e göre borderline kişilik örgütlenmesi bu döneme saplanmanın,bu dönemdeki sorunların çözümlenemeyişinin sonucudur. Temel sorun iyi ve kötülerin birleşip bütünleşememesi,yani iyi ile kötünün bütünleştiği nesne ve kendilik tasarımlarının gelişememesidir.Benlik, bu yapısal bozukluğu çatışma durumlarında “iyi” ile “kötü”leri etkin bir biçimde birbirlerinden ayrı tutarak savunma düzeneği gibi (bölme)kullanır.
4.”İyi Kendilik – Kötü Kendilik” Tasarımları İle “iyi Nesne – Kötü Nesne” Tasarımlarının Birleşme Dönemi(36.aydan sonra)
Bu dönemde bir kendilik yapısı içinde “iyi kendilik ve kötü kendilik,bir nesne yapısı içinde de “iyi nesne ve kötü nesne” tasarımlarının bütünleşmeleri gerçekleşir.
İyi ve kötü kendilik tasarımlarının bütünleşerek kendilik yapısını oluşturması duygu potansiyelinin derinleşmesini ve zenginleşmesini sağlar.Bu, suçluluk duygularına katlanmayı kolaylaştırır.Bu dönem bölmenin (splitting) etkisinin azalmasını ve artık bastırmanın etkinleşmeye başlamasını da birlikte getirir.
5.Kendilik ve Nesne Yapılarının Birbirleriyle Bütünleşme Dönemi
Bu son dönem ruhsal yapının daha da sağlamlaşması dönemidir.
Ruhsal Gelişim
Benlik öncelikle işlevsel bir dizge olarak tanımlanmaktadır.Benliğin işlevleri ile belirginleştiği, bunların olmadığı yerde benlikten de söz edilemeyeceği görüşü oldukça eskidir. Öztürk (1995)benliği düzenleyici bir dizge olarak tanımlamakta ve temel işlevinin uyum olduğunu belirtmektedir.Benliği kendisi örgütlenmiş ve örgütleme yetisi olan bir dizge olarak görmek gerekir.Bu anlayışın Borderline Kişilik Örgütlenmesi’ni irdelerken bize büyük yardımı olacaktır.Uyum ve gerçeği değerlendirme işlevleri gibi, örgütlemede benliğin doğuştan gelen yetilerinden biridir.Kernberg’ in üzerinde çok durduğu bütünleme (integration) benliğin çok daha temel bir yetisi olan örgütlemenin tamamlayıcısı ve ayrılmaz bir öğesi konumundadır.Bireşimin (synthesis) bu işlemlerde önemli bir yeri vardır.Bireşim,bütünleme ve örgütleme (organization) yetileri ruhsal yapının gelişiminin önemli belirleyicileridir.
Yapısal gelişim çok yönlüdür. Her şeyden önce aşağıdan yukarı, ilkelden olguna giden bir yol izler.Dürtülerin, duyguların, tasarımların, ilişkilerin ve işlevlerin bu çizgi doğrultusunda geliştikleri ve daha üst,daha olgun düzeye ulaştıkları birçok yazarca vurgulanmıştır.Dürtü bütünleşmesi ve yansızlaştırılması (neutralization), duygu ayrımlaşması,birincil süreçten ikincil sürece,ilkel savunmalardan üst düzeydekilere, ikili ilişkilerden üçlü ilişkilere geçiş aşağıdan yukarı, ilkelden olguna bir gelişim çizgisi gösterir.Ancak ruhsal yapı yatay bir doğrultuda gelişir. Bu doğrultudaki gelişim dürtü,duygu ve tasarımların örgütlenmesi,ruhsal öğelerin birbirleriyle bağlantılı,birbirini tamamlayan ve birbirleriyle uyum içindeki bütünleşmeleri şeklindedir.Yani ruhsal yapısal gelişim ilkelden olguna doğru olduğu kadar karmaşıklık,belirsizlik ve dağınıklılıktan düzeni olan bir bütüne, sağlamlığı olan bir tamlığa doğru ilerler.İkiliden (dyadic) üçlü (triangular),parçalıdan bütüncül ilişkilere geçiş; ilkel ruhsal birimlerden sınırları çizilmiş ve bütünlüğü olan kendiliğe (self) ulaşma bu düzeydeki gelişimi yansıtan göstergelerdir.Ruhsal yapının bütünlüğü ve tamlığı ilişkilerin derinleşmesini,başkalarını anlama ve sevme yetilerinin artmasını ve kimliğin kazanılmasını sağlar.Örgütlenmiş ve bütünleşmiş ruhsal yapının temel özelliklerinden biri, bunaltıyı azaltmasıdır.Gerileme her iki yöndeki gelişime eşlik eder ve gelişim düzeyine bağlı olarak hız,derinlik ve şiddetinde büyük dalgalanmalar gösterir.
Borderline kişilik örgütlenmesi ile ilgili yayınlarda bütünleşme bozuklukları ve bölme temel kavramlardır.Bunların önemini tartışmak anlamsızdır.Örneğin yansıtmalı özdeşimin çok kullanılması ve yaratıcı yetilerdeki azalma bu belirtiler arasında yer almaktaydı. Bu bozukluklar başka etmenlerle birleşerek ruhsal yapısal örgütlenmeyi çok olumsuz bir biçimde etkilerler.Sonuç, “iyi” ve “kötü” ruhsal öğelerin bütünleşme süreçlerini çok aşan geniş kapsamlı bir örgütleme bozukluğunun ortaya çıkmasıdır.
Sağaltımın başlangıcında daha çok belirginleşen ve karmaşanın egemen olduğu bu ruhsal yapılanmanın iki temel özelliğini daha belirtmekte yarar vardır.Ruhsal yapısal örgütsüzlük arttığı oranda her ruhsal öğe ya da her ruhsal işlem bir bunaltı kaynağı olmakta ve benlik şaşırtıcı bir biçimde bunaltı kaynağı olan her öğeyi ya da işlemi aynı zamanda savunma amaçlı olarak da kullanabilirler.Yani karmaşa, belirsizlik ya da hızlı değişmeler bir yandan bunaltının nedeni gibi görünürken bir yandan da savunma amaçlı olarak kullanılırlar.Bu durumdaki hastalar ilişki çatışmalarına bölmeden çok kargaşa,hızlı değişmeler ve belirsizlikle tepki verirler(Volkan 1992).Hastaların karmaşa ve belirsizliği değiştirecek bir çabaya girmek yerine eyleme vurumlarla daha da şiddetlendirmeleri,hatta karmaşa ve belirsizliğin içinde kalmaları bunların savunma amaçlı olarak kullanıldıklarını düşündürür. Karmaşayı göze almanın,derindeki yoğun dağılma korkularını,suçluluk duygularını ve yasa katlanma güçlüklerini engelleme işlevini gördüğü düşünülebilir.Aynı biçimde ilkel bir tasarım ya da yoğun bir duygu hem bunaltının nedeni olabilir,hem de savunma amaçlı olarak kullanılabilir.Hastalar belli bir davranışa, belirsizliğe,kargaşaya,yoğun bir duyguya,tasarıma sarılıyormuş yada yapışıyormuş izlenimini verirler.İşte bu sarılma ve yapışma sağaltımın başlangıcında bölmeden daha yaygın bir savunma yoludur.

Yararlanılan Kaynak:Nevrozlar-1,Doç.Dr.Celal Odağ

Paylaş

Gelisim Psikiyatri